上海4月11日电(记者 许婧)医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全直接关乎广大参保人员切身利益。上海市医保局11日发布一起参保人串通*店虚假购*骗保被行政处罚的典型案例，涉案人员及定点*店均被依法从严行政处罚，彰显医保部门对欺诈骗保行为“零容忍”的坚定态度。
经查，此次涉事的上海某大*房宜山路店，为上海市医保定点零售连锁*店；涉案人员高某为上海市职工医保参保人员，沈某为该*店在职医保*师。
2025年底，徐汇区医保局接到群众举报线索，反映该定点*店存在违规套现骗取医保基金的违法行为。医保部门通过调取*店涉案时段医保结算数据、*品追溯码数据、视频监控、询问*师和参保人员等方式，查实2025年7月至8月期间，参保人高某与上海某大*房宜山路店*师沈某勾结，沈某通过将其他顾客自费购买的*品不出库，调入医保柜台进行平账，随后空刷高某提供的4张家人医保卡，从而达到套取医保个人账户资金的目的。违法金额共计7653.09元。
该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条相关规定，属于典型的欺诈骗保违法行为。2026年3月，属地医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第四十一条及《上海市定点医*机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》第十三条、第十四条的有关规定，作出以下行政处理处罚：责令改正；责令参保人高某退回医保基金7653.09元，并处3.5倍罚款26785.82元，暂停其医疗费用联网结算12个月；对*师沈某记11分信用处理，暂停其医保支付资格6个月；对该*店处以3.5倍罚款26785.82元，中止医保协议6个月；约谈涉事*店总公司负责人，全面排查其他连锁门店的医保基金使用情况，及时整改存在的问题。
上海医保部门相关负责人表示，本案是参保人员与定点医*机构从业人员串通，违规套取医保个人账户资金的典型案例，医保个人账户资金是医保基金的重要组成部分，任何违规侵占、套取医保基金的行为，都将受到法律严惩。守护医保基金安全，需要各方协同发力。参保人员应珍惜医保待遇，定点医*机构要严格规范医*行为，守住基金安全的底线。同时，欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，可以拨打上海医保举报热线，医保部门将视情况给予最高20万元的奖励。(完)